MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DI SUSUN OLEH
I NYOMAN ADE INDRA WIRAWAN
NIM : PO7120116016
TINGKAT II A
D III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
D III KEPERAWATAN
2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya . sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan dengan baik. Dalam penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat bantuan dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pembimbing. Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan,dukungan dan doa nya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca makalah ini dan dapat mengetahui tentang Dokumentasi dalam Keperawatan. makalah ini mungkin kurang sempurna, untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar……………………………………………………………………..……I
Daftar isi……………………………………………………………………….....…….…II
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………….1
1.2 Rumusan Masalah……………………………………………………………....1
1.3 Tujuan Penulisan………………………………………………………………...2
1.4 Manfaat Makalah………………………………………………………………...2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi……………………………………………………….3
2.2 Tujuan Dokumentasi…………………………………………………………...4
2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi………………………………………………..4
2.4 Manfaat Dokumentasi………………………………………………………....5
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan……………………………………………………………………....…8
3.2 Saran…………………………………………………………………………….....…8
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.
1.2Rumusan Masalah
1.Apakah pengertian Dokumentasi Keperawatan?
2.Apakah Tujuan Dokkumentasi Keperawatan?
3.Apa saja Prisip-prinsip Dokumentasi Keperawatan?
4.Apakah manfaat Dokumentasi Keperawatan?
1.3Tujuan Penulisan
1.Untuk mengetahui pengertian dokumentasi dalam keperawatan
2.Untuk mengetahui tujuan dilakukannya dokumentasi dalam keperawatan
3.Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan
4.Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam keperawatan
1.4Manfaat Penulisan
Dari penelitian ini diharapkan agar dapat memberikan sesuatu yang bermanfaat dan berharga bagi:
a)Penulis
Sebagai media belajar untuk manambah pengetahuan dan pengalaman serta menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama mengikuti pendidikan di Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu.
b)Institusi
Makalah ini diharapkan dapat memberi manfaat dan menambah perbendaharaan bacaan bahan bagi mahasiswa/mahasiswi Akademi keperawatan poltekkes kemenkes palu.
BAB II
PEMBAHASAN
A.Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam “persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan atau kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
B.Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
C.Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1.Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2.Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya
3.Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4.Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5.Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6.Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda
7.Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8.Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus
9.Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani
10.Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir
12.Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.
D.Manfaat Dokumentasi Keperawatan
1.Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2.Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5.Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
BAB III
PENUTUP
3.1Kesimpulan
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.
3.2Saran
Demikian sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun masih sangat kami btuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi para pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang sebesar – besarnya perlu kami ucapkan jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata – kata yang kurang berkenan.
DAFTAR PUSTAKA
Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition, Addison Wesley, California
Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta
Huda, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarakan Diagonosa Medis & Nanda Nic-Noc, Edisi : 3. Jogjakarta : MediAction
No comments:
Post a Comment